Zespół Fenyloketonurii Matczynej - nadal istotne zagadnienie!
Zespół Fenyloketonurii Matczynej jest istotnym zagrożeniem dla potomstwa kobiet z PKU. Przeczytaj Apel Lekarzy Specjalistów i przekaż go swojemu lekarzowi pierwszego kontaktu - pozwól mu wiedzieć więcej o Twojej chorobie.
A P E L Polskiej Grupy Roboczej ds. Fenyloketonurii
w sprawie zapobiegania zespołowi fenyloketonurii matczynej.
Do wszystkich Lekarzy Rodzinnych, Ginekologów – Położników i Pediatrów!
Wdrożenie w Polsce badań przesiewowych noworodków w kierunku fenyloketonurii (PKU) dało szansę wszystkim chorym na normalne życie w społeczeństwie. Obraz PKU nieleczonej, która kojarzy się wyłącznie z upośledzeniem rozwoju umysłowego i padaczką, został skutecznie odesłany do annałów historii medycyny. Dzięki postępowi wiedzy medycznej dzisiaj z pewnością wiemy, że taką szansę mają także dzieci kobiet chorych na fenyloketonurię. Dajmy szansę potomstwu około 1000 kobiet z PKU, aby zespół fenyloketonurii matczynej również przeszedł do historii.
Fenyloketonuria jest wrodzonym, dziedziczonym autosomalnie recesywnie, defektem aktywności enzymu hydroksylazy fenyloalaninowej (PAH), który powoduje zaburzenie przemiany fenyloalaniny do tyrozyny. Choroba nie leczona lub leczona niewystarczająco prowadzi do upośledzenia umysłowego o różnym stopniu nasilenia, padaczki, małogłowia, zjawiska rozcieńczenia barwnika, nasilonych wysypek oraz mysiego zapachu potu i moczu. Obecnie rozpoznanie fenyloketonurii nie oznacza upośledzenia umysłowego, bowiem wczesne wdrożenie leczenia dietetycznego pozwala zapobiec najcięższym objawom choroby.
Wprowadzenie w Polsce w 1985 r. powszechnych badań przesiewowych noworodków w kierunku PKU (pierwsze badania pilotażowe w Polsce podjęto w 1964roku) umożliwiło wczesne i efektywne leczenie oraz zmieniło całkowicie obraz kliniczny choroby – pozwoliło zapobiec upośledzeniu umysłowemu pacjentów. Osoby z PKU sprawnie funkcjonują w społeczeństwie, uczą się, studiują, pracują zawodowo, zakładają rodziny. Pojawiły się natomiast nowe problemy, związane z długością okresu stosowania dość uciążliwej diety oraz zespołem fenyloketonurii matczynej.
Pierwsze doniesienia o zespole fenyloketonurii matczynej pojawiły się w 1956 roku. Były to obserwacje amerykańskiego pediatry Dent’a. W 1967 r. ukazało się doniesienie Stevenson’a i Huntleya o „Wrodzonych nieprawidłowościach u potomstwa matek z fenyloketonurią”. W 1973r. Peny w pracy „Nierozpoznana fenyloketonuria w wieku dorosłym – wskazówki dla położników i psychiatrów” jednoznacznie wykazał korelację pomiędzy stopniem upośledzenia umysłowego dzieci, a wysokimi stężeniami fenyloalaniny we krwi matek. Płód chorej na fenyloketonurię ale nie leczonej kobiety, w czasie trwania ciąży narażony jest przewlekle na wysokie stężenia fenyloalaniny (phe). W przebiegu ciąży łożysko selektywnie gromadzi wyższe stężenia aminokwasów, w tym fenyloalaniny, co powoduje, że po stronie płodu koncentruje się 1,5 – 2 razy więcej fenyloalaniny niż we krwi kobiety ciężarnej (kobieta – 10,0 mg/dl, a płód 15 – 20 mg/dl). Na skutek przewlekłego oddziaływania wysokich stężeń fenyloalaniny na płód, szczególnie w krytycznym okresie embriogenezy, dochodzi do poważnych uszkodzeń. U noworodka stwierdza się zespół wad wrodzonych, który jest wynikiem braku leczenia lub niedostatecznego leczenia choroby podstawowej u matki – tzw. zespół fenyloketonurii matczynej. Na zespół ten składają się: zaburzenia wzrastania wewnątrzłonowego, małogłowie, zaburzenia rozwojowe twarzoczaszki, wady wrodzone serca, przewodu pokarmowego, cewy nerwowej. U kobiet z HPA/PKU znacznie częściej występują samoistne poronienia. W przeprowadzonym w latach 1984-1996 wieloośrodkowym badaniu International Collaborative Study of Maternal Phenylketonuria zbadano 572 noworodki kobiet chorych na PKU stwierdzając jednoznacznie, że 73% dzieci kobiet z wysokimi stężeniami phe w krytycznych okresach ciąży rodzi się z małogłowiem, 92% dotkniętych jest upośledzeniem umysłowym, wrodzone wady serca występują w 12% a u 40% – wewnątrzmaciczne zaburzenia wzrastania (Rouse i wsp. 1997). Ta sama grupa ekspertów doszła do wniosku, że kobiety z PKU w okresie prekoncepcyjnym i przez całą ciążę powinny stosować ścisłą dietę, aby utrzymać stężenie phe w surowicy krwi <6 mg/dl. Podniesiono również problem identyfikacji wszystkich kobiet z PKU, które w dzieciństwie były leczone i odstąpiły od diety niskofenyloalaninowej (Levy, Buehler, Bartley, 1994). Zwracano także uwagę na możliwość identyfikacji kobiet z łagodną hiperfenyloalaninemią (HPA), którym nie wykonywano nigdy noworodkowych badań przesiewowych, a urodziły one dzieci z objawami embriopatii fenyloalaninowej – zespołem fenyloketonurii matczynej.
Wyżej wymienione problemy obserwowane są również w Polsce. Kobiety w wieku rozrodczym niechętnie kontynuują leczenie dietetyczne, często „zapominają o chorobie”. Jest także dość liczna grupa kobiet, które nie wiedzą, że są chore, gdyż urodziły się w okresie przed wprowadzeniem obowiązkowych badań przesiewowych noworodków.
Celem zmniejszenia częstości występowania zespołu fenyloketonurii matczynej Polska Grupa Robocza Fenyloketonurii w 2008 roku podjęła próbę identyfikacji wszystkich kobiet z HPA/PKU w wieku rozrodczym. Projektem objęto około 900 kobiet w wieku 16 – 37 lat. W grupie tej znalazły się: 363 kobiety, które pozostają pod stałą lub okresową opieką metaboliczną swoich macierzystych ośrodków oraz 221 kobiet z HPA/PKU zgodnie z danymi dokumentacji archiwalnych, które zaniechały kontaktów z poradniami. Natomiast na około 300 szacowana jest potencjalna (w oparciu o dane statystyczne GUS) liczba kobiet w wieku prokreacyjnym, urodzonych przed wprowadzeniem przesiewowych badań noworodkowych, z nierozpoznaną HPA/PKU. Do 584 kobiet wysłaliśmy listy zawierające materiały edukacyjne dotyczące problematyki zespołu matczynej PKU, oraz pamiętnik jednej z matek opisujący przygotowania do ciąży oraz szczęśliwe urodzenie zdrowego dziecka. W wyniku podjętej akcji do diety leczniczej powróciło 27 kobiet (4,6%); potwierdzenie dalszego kontaktu z ośrodkami, zajmującymi się leczeniem PKU, przysłały 32 kobiety; natomiast 162 (32%) listy pozostały bez odpowiedzi; w 27 przypadkach korespondencja została zwrócona z dopiskiem „adresat nieznany”. Zdarzały się także pojedyncze zgłoszenia do poradni kobiet chorych na PKU już w zaawansowanej ciąży, które pomimo otrzymania wyżej wymienionej korespondencji, nie uznały za stosowne na nią odpowiedzieć. Około 300 kobiet w wieku powyżej 25 lat nadal pozostaje bez rozpoznania. U kobiet tych odsetek przedwczesnych samoistnych poronień jest wyższy, a z powodu urodzenia dziecka z małogłowiem, wadą wrodzoną serca, atrezją przełyku lub odbytu, korzystały one z pomocy specjalistów: ginekologów, chirurgów, kardiologów, genetyków i lekarzy rodzinnych. Niejednokrotnie po wielu latach rozpoznaje się u nich łagodne postacie HPA/PKU, które nie powodują znaczącego upośledzenia umysłowego, natomiast prowadzą do powstania zespołu fenyloketonurii matczynej u ich potomstwa.
Wyniki przeprowadzonej akcji wskazują na konieczność oznaczania stężenia fenyloalaniny we krwi kobiet ciężarnych z obciążonym wywiadem położniczym, który obejmuje:
• samoistne poronienia
• urodzenie dziecka z zaburzeniem wzrastania płodu (hipotrofią) małogłowiem, upośledzeniem rozwoju umysłowego, wrodzoną wadą serca, wrodzoną wadą przewodu pokarmowego (atrezje).
Lekarze Poradni Metabolicznych wysyłają lekarzom rodzinnym i pediatrom informację o istocie choroby pacjenta z HPA/PKU i o zagrożeniach jakie one ze sobą niosą. Stąd nasz apel o zapoznawanie się z informacjami, jak również o wspieranie dziewcząt i kobiet chorych na fenyloketonurię, oraz o współpracę z Poradniami Metabolicznymi w celu zapobieżenia występowaniu zespołu fenyloketonurii matczynej. Zwracamy się z apelem do ginekologów – położników o zbieranie szczegółowego wywiadu, dotyczącego chorób wrodzonych i przewlekłych, powikłań i niepowodzeń ciążowych, o baczniejsze przyglądnięcie się historii ciąż kobiet urodzonych przed 1985 rokiem.
Dzięki takiej współpracy można będzie skutecznie zapobiegać zespołowi fenyloketonurii matczynej u dzieci kobiet z HPA/PKU.
W imieniu wszystkich członków PGRF
Dr Bożena Didycz
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Milanowski
